No. 2022 -	청각장애아동 합창단 ‘아이소리앙상블’ 단원 신청서

인적 사항	단 원 명						성 별		□ 남 □ 여
	보호자명						관 계		□ 부 □ 모 □ 기타( )
	생년월일	년 월 일 ( 세)
	학 교	학교 학년 반
	주 소
	연 락 처	자택		휴대폰
장애 정보	발생시기
	발생사유
인공 와우	수술정보	□ 유 □ 무
		□좌 □ 우 □ 양의
		좌 : 년 월 일 / 세 개월
		우 : 년 월 일 / 세 개월
	병원정보	병원 : 담당의사 성함 :
보청기	착용정보	□유 □ 무
		□ 좌 □ 우 □ 양의
		좌 : 년 월 일 / 세 개월
		우 : 년 월 일 / 세 개월
인공와우, 보청기 특이사항
청능 및 언어치료		기관명			내용						기간
신청 동기	아이소리앙상블 알게 된 경로	□지인 소 □ 포스터, 공문 □ 홈페이지(복지재단, 아이소리넷) □ 언론 매체(인터넷, 방송, 신문) □ 연주회 관람 □ 기타( )
	기대하는 점	ㆍ 아동
		ㆍ 부모
음악적 경험	음악, 악기 경험	활동 내용								활동 기간
	음악, 노래에 대한 반응
오디션곡 (자유)

위와 같이 아이소리앙상블 입단을 신청합니다.

2022.     .     .

단원(성명) :       의 보호자(성명) :

이사장 귀하

개인정보 이용․수집 동의서

[개인정보 수집․이용 동의]

① 개인정보의 수집·이용 목적 : 아이소리앙상블 단원 모집

② 수집하려는 개인정보의 항목

단  원 : 성명, 소속, 생년월일, 주소, 전화번호, 수술정보 등

보호자 : 성명, 연락처, 주소 등

③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 프로그램 종료 후 3년

④ 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 아이소리앙상블 단원 선정시 제한될 수 있습니다.

▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까?  □ 예      □ 아니오

[민감정보 수집에 대한 동의]

① 민감정보의 수집․이용 목적 : 아이소리앙상블 단원 모집

② 민감정보 항목 : 장애정보

③ 보유 및 이용기간 : 프로그램 종료 후 3년

④ 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 아이소리앙상블 단원 선정시 제한될 수 있습니다.

▸ 위 민감정보 수집이용에 동의하십니까?  □ 예      □ 아니오

2022.     .     .

단원(성명) :     의 보호자(성명) :